Abordaje multidisciplinar del paciente en terapia manual

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Terapia manual con abordaje multidisciplinar

Durante el congreso Hispamas –celebrado en el año 2006– asistí a la ponencia del fisioterapeuta y colega D. Pedro Herreros Martínez sobre lo apropiado de incluir algunos cambios en la dieta durante, o como prevención de las lesiones músculo-tendinosas. Este fué, probablemente, uno de los hitos que, sin saberlo, marcaría mi devenir profesional. Además de la claridad y concisión de la ponencia, me llamó la atención algo que se me había escapado por completo durante mi aprendizaje como masajista: «La percepción global del paciente».

Quizás, mirando hacia atrás, deba responsabilizar a mi voluntad por resolver la lesión a tratar del error de omisión que cometía al obviar otros aspectos determinantes en la patología que abordaba.

No debemos olvidar que el cuerpo es una compleja máquina con millones de piezas y miles de procesos internos y la pérdida del frágil equilibrio que lo sostiene (homeostasis/alostasis) no supondrá nunca un fallo aislado sino una reacción en cadena, más o menos lenta, más o menos grave. En cualquier caso, la pregunta es obligada, ¿se engloba la patología presente en un cuadro patológico mayor? Aquí aparece uno de los grandes problemas que interesan a nuestra profesión, puesto que, aunque no seamos expertos, debemos tener conocimientos sobre todos aquellos aspectos que afecten o puedan afectar al sistema locomotor (nuestro estricto campo de acción).

De la homeostasis a la alostasis

El biólogo y neurólogo Robert M. Sapolsky en su libro: ¿Por qué las cebras no tienen úlcera?, hace, bajo el mismo título que este epígrafe, un alegato –accesible a todos– en favor del término alostasis y de lo que supone frente a la homeostasis. Aunque la definición de alostasis se antoja difícil y, desde luego, fuera de mi alcance, diremos que se resume en la casi-certeza de que el sistema neuroendocrino es inseparable de todo aquello que acontece en y con el cuerpo.

Desde este punto de partida, nuestro camino en pos de la causa que tratar toma un sendero bidireccional que no siempre apuntará claramente a un origen único y aislado. Simplificando las exposiciones de Sapolsky en el citado libro (pág. 416 y ss.) y de D. Jesús Vázquez Gallego en su Manual Profesional de Masaje (pág. 557-558), en las cuales se introducen conceptos como el nivel socio-económico del individuo, el esquema que deberemos desentrañar en muchos casos será el siguiente:

Este esquema está íntimamente relacionado con otro muy conocido: «dolor-contractura-dolor» (reducido aquí a su mínima expresión), en el cual también se introduce un concepto tan difuso como el dolor, cuya esencia es inseparable de la objetividad de su fisiología y de la subjetividad de su percepción.

Todo esto no quiere decir que siempre sea necesario buscar y encontrar en cada patología o lesión un componente psico-emocional, pero la importancia que ha cobrado en los últimos años el eje HPA (hipotalámico-pituitario-adrenal) ha hecho que muchas patologías músculo-tendinosas sean observadas y analizadas desde otros puntos de vista menos reduccionistas.

Este eje HPA (que influye en una ingente cantidad de procesos fisiológicos, entre ellos los relacionados con el estrés) es el que centra toda la controversia en torno a lo apropiado del término alostasis como evolución del término homeostasis. Siendo, también, el responsable de que en nuestro interior influya nuestra percepción personal del exterior y por tanto, como en el caso del dolor, siendo el límite difuso entre lo objetivo y lo subjetivo.

Desde el abordaje más próximo a la lesión (el tejido afectado y su fisiología) hasta la visión más global de la afectación dentro de un conjunto de sucesos (como la kinesiología habitual del tejido lesionado, la dieta y hábitos saludables del paciente, consumo de medicamentos, tabaco y/o alcohol), tiene que ser tenido en cuenta a la hora de establecer una valoración acertada del proceso a tratar.

Prescripción o consejo

En lo que respecta a la salud e higiene postural en el trabajo, la dieta, el ejercicio físico, el consumo de medicamentos, tabaco y alcohol e, incluso, la salud mental, el masajista debe tener, como dije anteriormente, conocimientos suficientes para discernir los comportamientos inadecuados y/o potencialmente perniciosos para el paciente. De este modo, además de reunir toda la información necesaria para el análisis certero del individuo, se pueden detener acciones o comportamientos insalubres por parte del paciente, para su consiguiente e inmediata derivación a un profesional del campo que sea necesario. A este respecto, se hace casi obligado tener una agenda de profesionales de confianza a los cuales poder derivar al paciente en caso de creerlo oportuno. De cualquier modo, nunca estará de más tener contacto directo con un médico de atención primaria para la resolución de cualquier duda o complicación.

Caso práctico

abordaje-multidisciplinar-al-paciente-en-terapia-manual2Supongamos que asiste a nuestra consulta una mujer de 48 años diagnosticada de cervicalgia crónica con una evolución de tres años. Vuelve a tener una fase aguda y los protocolos fisioterápicos habituales no le resuelven el dolor. El primer paso, aunque este diagnosticada, será valorar la afectación a nivel artro-músculo-tendinosa de la zona indicada. Una vez determinada/s la/s lesión/es procederemos a su tratamiento con técnicas manuales. Nuestras estrategias para eliminar la tensión muscular (hipertonía y/o tendinopatías) no dan fruto y no conseguimos romper el antedicho círculo dolor-contractura-dolor.

Hasta aquí parece llegar el trabajo del masajista. Pues no, en este caso, también nos interesa saber que la paciente trabaja como administrativa en una gran empresa y está sometida a gran tensión. Además, es madre de dos niños y empieza a tener desarreglos hormonales. Dada esta información, podemos vislumbrar otros ángulos desde los que hacer frente al dolor, aunque algunos fuera de nuestro ámbito competencial:

  • Perfeccionamiento de la higiene postural en el puesto de trabajo.
  • Realización de ejercicios de relajación y estiramiento (yoga, pilates, etc.).
  • Realización de ejercicio físico.
  • Incremento puntual de la ingesta de alimentos ricos en tiamina y ácido ascórbico (u otros antioxidantes) o mediante suplementación.
  • Descartar procesos artrósicos o de osteopenia debidos al climaterio.
  • En caso necesario, administración de relajantes del Sistema Nervioso Central para la reducción de la actividad simpática.

Por tanto, derivaremos a nuestra paciente, al menos, a un médico de atención primaria y a un preparador físico. Esto no implica la renuncia a tratar a la paciente o el menoscabo de nuestras funciones, simplemente, la patología que se presenta necesita del esfuerzo conjunto de varios profesionales (véase que, incluso y dada la necesidad, el médico derivará a la paciente a una unidad de psicología para el tratamiento del estrés). Huelga decir que no es competencia del terapeuta manual la prescripción de fármacos, pero sí el conocimiento de los efectos del masaje en pacientes medicados y los posibles efectos adversos de los principios activos más comúnmente consumidos por el paciente medio. Existen libros en el mercado dirigidos a fisioterapeutas y masajistas en los cuales poder consultar estos posibles efectos indeseados o el mecanismo de acción de diversos medicamentos.

Formación continua e investigación

La formación continuada del masajista dentro de su campo de acción y en especialidades colaterales se ha convertido en una obligación inexcusable. La visión reduccionista de la enfermedad como proceso local ya no es válida en nuestros días. En este afán de proporcionar datos relevantes y de calidad contrastada se vuelcan muchos de nuestros colegas, especialmente en los Estados Unidos, realizando estudios sobre temas innovadores y revisiones de los viejos conceptos y creencias de nuestra profesión. Es muy importante saber diferenciar la calidad de nuestras fuentes de información e intentar contrastar todos los puntos de vista que confluyen sobre un mismo tema.

Gracias al esfuerzo de varias bibliotecas y revistas digitales (como Natural) por ofrecer publicaciones de investigadores y profesionales acreditados, de manera gratuita (open access journals) nuestra labor de reciclaje es mucho más sencilla, rápida y accesible.

Carlos Fernández del Hoyo
Masajista
www.expertamanus.com