Trastornos temporomandibulares y terapia manual

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El sistema masticatorio es la unidad funcional del organismo que fundamentalmente se encarga de la masticación, el habla y la deglución. La articulación sinovial temporomandibular es un sistema articular muy complejo. El hecho de que las dos articulaciones temporomandibulares estén conectadas al mismo hueso, la mandíbula, complica todavía más el funcionamiento de todo sistema masticatorio. Cada articulación puede actuar simultáneamente por separado y, sin embargo, no del todo sin ayuda de la otra.

Presenta como característica particular, entre sus superficies articulares, un disco articular que aumenta la estabilidad de la articulación, y todo un entramado sistema muscular y fascial que la relaciona con los huesos del cráneo y las vértebras cervicales, con la lengua, la musculatura del cuello y la faringe, la caja torácica y las cinturas escapulares. El movimiento se regula mediante un intrincado mecanismo de control neurológico.

En este artículo, nos vamos a centrar en algunas maniobras aplicadas en los trastornos temporomandibulares desde el punto de vista de la terapia manual, incidiendo sobre los efectos que la musculatura de la masticación y proximidades producen sobre la articulación.

En un primer momento, y debido a que pueden presentar síntomas muy variados, para realizar un correcto diagnóstico de los trastornos de la articulación temporomandibular en algunos casos es necesario la colaboración de distintos especialistas (odontólogo, osteópata, psicólogo, fisioterapeuta, etc.).

Se estima que el 65% de la población general presenta al menos un signo de disfunción cráneomandibular como desviaciones de la línea media mandibular durante la apertura de la boca, restricción de la apertura interincisal, chasquidos, crepitación; y el 35% presenta al menos un síntoma como sensibilidad de la musculatura masticatoria o articular a la palpación, dolor muscular o articular tanto en descanso como durante la masticación. De ahí, la importancia de un buen abordaje terapéutico y un correcto aprendizaje de las técnicas a realizar sobre todas las estructuras implicadas en los trastornos temporomandibulares, con el fin de reducir la sintomatología y los signos clínicos a la vez que tratamos el origen de los mismos.

No debemos olvidar la importancia que sobre los trastornos temporomandibulares tienen los factores psicológicos. Según uno de los autores más destacados en el campo de la oclusión, J. P. Okeson, para la liberación del estrés contamos con dos fórmulas: una mediante actividades externas como gritar, golpear, el ejercicio físico, etc., y, además, el individuo puede liberar el estrés mediante procesos internos, presentando trastornos psicofisiológicos, como un aumento de la tensión muscular que es, con mucha diferencia, el mecanismo de liberación del estrés emocional más común. Nos encontramos, por tanto, que en un paciente con un aumento del nivel de estrés emocional están aumentados los niveles de actividad muscular no funcional, produciéndose bruxismo o rechinar de dientes, y con ello desencadenar dolor a nivel temporomandibular.

También hay que tener en cuenta que la articulación temporomandibular forma parte de los sistemas de mantenimiento de la postura y el equilibrio corporal, por lo que todos los cambios que se produzcan en ella influyen en la postura y viceversa. Las alteraciones posturales tienen su reflejo en la articulación temporomandibular y el tono de la musculatura masticatoria, por lo que un tratamiento de la región puede tener consecuencias a distancia en otras regiones del cuerpo. Numerosos estudios relacionan las afecciones bucodentales, de manera directa o indirecta, con el rendimiento del deportista. Cabe recordar cómo una mala salud dental tras un examen médico impidió el traspaso millonario de un jugador de fútbol del Oporto, Aly Ciossokho, al Milán.

Todo esto, nos hace plantearnos una aplicación práctica: La musculatura masticatoria tiene un papel fundamental en la biomecánica de la articulación temporomandibular. Una de las características que hace además que esta musculatura tenga especial importancia en el dolor, y por tanto, en el tratamiento de la articulación temporomandibular es la presencia en ella de los denominados puntos gatillo miofasciales o trigger points. Éstos son puntos de hipersensibilidad dentro de una banda tensa de tejido musculoesquelético y su fascia, y provocan dolor y/o disfunción en ese punto o a distancia del mismo. El dolor miofascial se caracteriza por periodos de exacerbación y periodos de remisión. Casi nunca los pacientes sufren un dolor persistente.

temporomandibular 5En este sentido, el músculo temporal, que ocupa toda la fosa temporal, con inserción en la apófisis coronoides de la mandíbula, contiene 4 puntos gatillo de delante hacia detrás que originan dolor en los dientes incisivos maxilares, los caninos maxilares, los dientes molares maxilares y la zona temporal respectivamente.

temporomandibular 2El músculo masetero, que parte del arco cigomático para tapizar toda la rama de la mandíbula e insertarse en el ángulo inferior de ésta, presenta también otros 4 puntos gatillo, 2 superiores y 2 inferiores, que generan dolor en los dientes molares maxilares y zona cigomática, los molares mandibulares, el cuerpo mandibular y la ATM y el conducto auditivo externo..

Por su parte, los músculos pterigoideos juegan un papel de gran importancia en la biomecánica de esta articulación. El pterigoideo lateral tiene dos puntos gatillo que generan dolor infraorbitario y de la propia articulación temporomandibular. El músculo pterigoideo medial genera dolor miofascial en ATM, en el conducto auditivo externo y la región orofaríngea.

temporomandibular 3A este grupo muscular, hay que sumarle otro de gran importancia en lo que a puntos gatillos que generan dolor en la zona masticatoria se refiere, y son los músculos suprahioideos. Entre ellos, destacamos el músculo digástrico y el milohioideo. El primero, con un punto gatillo situado en cada vientre, origina dolor en los incisivos mandibulares y en la zona del ángulo de la mandíbula; en el segundo los puntos gatillo producirán dolor en la zona de la lengua. El tratamiento de ambos, se realiza mediante inhibición/ compresión tanto por vía interna como por vía externa, sumado a las técnicas miofasciales.

temporomandibular 6A este conjunto de técnicas, cabría sumar las técnicas de estiramiento de la lengua, todas las técnicas miofasciales y articulares de la región orofacial y cervical, siempre después de realizar una anamnesis y una completa evaluación estructural, visceral, craneal y neural.

Las técnicas que aparecen en este artículo recomendamos no utilizarlas sin una formación específica en terapia manual aplicada a la articulación temporomandibular.

Profesores de la Escuela Diaphragma Formación
www.diaphragma.es