Analgesia acupuntural, “un enfoque de la neurociencia”

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El objetivo de este artículo es hacer una revisión bibliográfica de diversos estudios científicos occidentales y orientales de la técnica denominada analgesia acupuntural, así como también entender cuáles son mecanismos neurológicos que sustentan a esta. La acupuntura se ha convertido en una de las técnicas más afectiva para modular y controlar el dolor, gracias a que involucra mecanismos fisiológicos y anatómicos que aun en día siguen siendo un tema controversial para la ciencia moderna. Actualmente la acupuntura es una técnica promovida y reconocida por la Organización Mundial de la Salud, debido a sus fuertes bases científicas y por ser una terapia con bajo riesgo para la salud y por no promover o generar efectos secundarios o indeseables.

Introducción

La acupuntura es una técnica terapéutica milenaria, convertida hoy en una de las ciencias más antiguas del mundo. La acupuntura es un método terapéutico tradicional chino el cual surgió hace 5000 años. La acupuntura ha demostrado tener cierto efecto terapéutico, pero existe una comprensión incompleta acerca de la base teórica que la sustenta, a pesar de existir más de 8000 artículos científicos que dan cuenta de su eficacia [1]. Se sabe que esta técnica origina cambios en las funciones sensitivas, motoras y autonómicas, con resultados terapéuticos a nivel visceral, inmunológico hormonal y de la función cerebral, a través de la neuromodulación, que es la capacidad que tiene el sistema nervioso de regular su propia actividad y la de todo el cuerpo [2].

Generalmente la analgesia acupuntural aumenta los efectos sedantes y analgésicos de los productos farmacéuticos. Sin embargo, hay evidencias en las cuales se demuestra han demostrado que la acupuntura no solo reduce el tiempo de anestesia sino también las complicaciones perioperatorias. Además, modula la homeostasis, mejorar la función de los órganos y mantener el cuerpo en un estado equilibrado [6].

A lo largo de los años han sido numerosas las investigaciones para tratar de explicar cómo se produce el efecto analgésico mediantela acupuntura, existiendo numerosas teorías abordando el punto de vista de la Medicina Tradicional China como el de la Medicina Occidental [7]. Por ello el objetivo de este artículo realizar una revisiónactualizada acerca de las teorías más importantes y recientes de los procesos que están involucrados en la analgesia acupuntural.

Bases teóricas de la Acupuntura

Según la medicina tradicional china, la actividad o esencia vital está soportada por una energía llamado en chi o qi. El qi recorre todo el organismo a través de unos “canales” que, como no son visibles, se denominan también “meridianos”. Las agujas metálicas, normalmente hechas de acero inoxidable, se insertan en puntos específicos de la piel, que corresponden a los llamados canales o meridianos, por donde circula sangre y se encuentran terminales nerviosas que forman el campo receptivo. Las teorías antiguas hacen referencia a los vasos y a los nervios [8].

Tradicionalmente existen 12 canales principales en la acupuntura de carácter bilateral y 2 canales centrales. Los canales principales formann trayecto superficial y un trayecto profundo, generando un aproximado de 365 puntos en todo el cuerpo. La topografía de los puntos es imprescindible a la hora de aplicar el criterio de tratamiento, de tal forma que las proyecciones del dolor, la presencia de modulaciones dolorosas y zonas hiperálgicas son analizadas de forma sistemática para decidir los puntos del tratamiento.

Los métodos que habitualmente emplea la acupuntura son múltiples y podemos encontrarlos descritos como [9]:

  • Acupuntura: empleo de agujas metálicas sobre puntos específicos de la piel.
  • Terapia de puntos gatillo: infiltración muy superficial de puntos reactivos de la piel.
  • Electro-acupuntura: aplicación de corrientes eléctricas especiales sobre agujas de acupuntura.
  • Auriculoterapia: estimulación de puntos reflejo del pabellón auricular.
  • PENS: electro-estimulación sobre agujas percutáneas, no insertadas en puntos de acupuntura.
  • Moxibustión: calentamiento de los puntos de acupuntura por medio de la hierba artemisa china.

Las vías del dolor y su inhibición

Los nociceptores se sitúan en distintas partes del cuerpo, tanto en tejidos externos como internos. Así, la sensación de dolor no sólo se produce en la piel o en las mucosas, sino también en los músculos, el intestino o la vejiga. La activación de los nociceptores puede darse por la estimulación directa de los tejidos o bien de forma indirecta, por la liberación de sustancias químicas en el tejido dañado [11].

Distintos tractos espinales transmiten información aferente de dolor desde los nociceptores hasta la corteza cerebral. En particular se ha resaltado la relevancia del tracto espinotalámico, que conecta los nociceptores de la piel con el tálamo, una estructura clave en el relevo e integración de aferencias sensorialesa la corteza cerebral. Las fibras nociceptivas se localizan en el asta dorsal (o posterior) de la médula espinal y están compuestas de fibras A delta y fibras C, así como de neuronas de proyección e interneuronas inhibitorias.

Existen tres componentes de la experiencia de dolor: la sensación, la emoción y la cognición. La corteza somatosensorial primaria y secundaria procesa la dimensión discriminativo-sensorial, mientras que la emoción negativa asociada depende de la ínsula y del y la corteza cingulada anterior. El sentimiento de dolor a largo plazo se relaciona con el córtex prefrontal [12]. La teoría de la compuerta de Melzack y Wall propone que la percepción de estímulos no dolorosos bloquea la transmisión de señales de dolor al sistema nervioso central; así, la experiencia de dolor puede quedar anulada si predominan sensaciones táctiles no dañinas. La inhibición del dolor también puede producirse en sentido descendente, desde el cerebro hasta las neuronas nociceptivas. En la vía descendente, tienen un papel importante las endorfinas de la sustancia gris periacueductal, la serotonina secretada por los núcleos del rafe y la noradrenalinadel locus cerúleo [13].

Mecanismo de acción de la analgesia acupuntural

Los puntos de acupuntura presentan características físicas, fisiológicas e histológicas diferenciadas cuando son comparadas con estructuras adyacentes. Por ejemplo, se observa menor estado de resistencia eléctrica y mayor conductividad, además de mayor concentración de mastocitos, vasos linfáticos, capilares, vénulas, arteriolas y terminaciones nerviosas libres. Los puntos son formados por vasos en forma espiralada, circundados por fibras colinergicas y presentan un diámetro de 1 a 3 mm [14]. Cuando se introducen agujas en estos puntos, se observa la liberación de bradicinina, histamina, sustancia P, leucotrienos, prostaglandinas y factor activador plaquetario, entre otras sustancias.

Los efectos de la acupuntura se producen por una asociación de mecanismos neurológicos y humorales. Los puntos están estrechamente relacionados a las terminaciones nerviosas; el efecto de la acupuntura depende de receptores nerviosos periféricos y de una comunicación integral de los mismos con el sistema nervioso central.

Dentro de los neurotransmisores y hormonas mediadoras del efecto de la acupuntura están los opioides endógenos (endorfinas) [15], la serotonina [16], la glicina [17]y la acetilcolina[18], el neurotransmisor GABA [19], la dopamina [20]y la sustancia P [21]pueden actuar como inhibidores o estimuladores de acuerdo a la región del SNC involucrada. Las catecolaminas [22], especialmente la noradrenalina [23], a través de los receptores alfa, pueden exceder el efecto antagonista.

Como resultado de investigaciones, se ha concluido que la estimulación de los puntos de acupuntura excita las células nerviosas y la sinapsis en la médula espinal, teniendo un efecto inhibitorio en el dolor [24]. La estimulación de los puntos de acupuntura es conducida por los nervios sensoriales periféricos de la médula espinal, donde se encuentran un mayor número de fibras mielinizadas A-beta, que llevan información propioceptiva y sensorial hacia la médula a una velocidad de 30-70 m/s, cerrando la ‘puerta’ a la información transportada por las fibras sensoriales nociseptivas A-delta (12-30 m/s) y C – desmielinizadas (0,5 – 3 m/s) [25].

Una de las teorías fundamentales para entender el mecanismo de la analgesia acupuntural es la teoría de la puerta de entrada. Según esta teoría la colocación de agujas de acupuntura y su posterior estimulación en los puntos acupunturales produce señales de tacto, presión o dolor “fino” trasmitidas por las fibras A beta que son rápidas, este estímulo es conducido a la sustancia gelatinosa en las láminas II y III del asta dorsal de la médula espinal, excitándola y produciendo inhibición de la primera célula trasmisora del tracto espinotalámico (célula T), bloqueando la transmisión del impulso doloroso o cerrando la puerta de entrada según la teoría de Melzack y Wall [26]. El estímulo doloroso es conducido por las fibras A delta y C que son fibras finas y más lentas, este al llegar al asta dorsal de la médula espinal es bloqueado no produciéndose su transmisión al cerebro.

Es importante señalar que el umbral de respuesta de las fibras A beta es menor que el umbral de respuesta de las fibras A delta y C, por lo que el nivel de estimulación debe estar por encima del umbral de las fibras A beta quecorresponde con el umbral de un calambre, pero por debajo del umbral de las fibras A delta y C quecorrespondería con el umbral de dolor, denominándose al área entre ambos umbrales zona terapéutica específica.

El tracto espinotalámico es responsable de la transmisión de la sensación de dolor desde la periferia hasta la formación reticular del mesencéfalo, al núcleo parafascicularis, y al núcleo centro lateral del tálamo. La inhibición del dolor debido a la acupuntura no ocurre solamente en la médula espinal, sino que también, en los centros superiores del sistema nervioso central. [27]

La inserción de agujas acupunturales provocan que el mesencéfalomande señales eléctricas ascendentes, causandola liberación de endorfinas, serotonina y de neurotransmisores los cuales activan un mecanismo de inhibición descendente y bloquea la señal dolorosa desde la corteza cerebral. Estas vías parecen estar localizadas en la médula espinal, tálamo y posiblemente en otras áreas. El resultado es que el paciente humano (y, posiblemente, el animal) puedan sentir el cuchillo, el tacto y la tracción, etc., pero no “sienten dolor”, lo que sería la sensación nociceptiva [28].

Según investigaciones realizadas, la acupuntura induce una serie de cambios a lo largo de las vías ascendentes del dolor y del sistema de inhibición descendente, por este mecanismo una de las áreas más afectadas es la activación interneuronal en la médula espinal, la activación de estas neuronas previene la conducción de mecanismos de intensificación del dolor a la corteza [29]. Además, la acupuntura activa el núcleo magno de rafe y estimula al hipotálamo atenuando la percepción dolorosa [30].

Una teoría que también explica el principio de acción de la analgesia acupuntural es la teoría de la integración talámica. Esta teoría expresa que ante un estímulo doloroso se producen descargas nociceptivas en el núcleo parafascicular del tálamo, que son enviadas al núcleo centromediano y de aquí continúa la información a través de otras fibras nerviosas hasta la corteza cerebral. Al estimular los puntos de acupuntura el núcleo centromediano del tálamo bajo los efectos de las endorfinas envía estímulos inhibitorios al núcleo parafascicular, cerrándose así la transmisión del dolor[31]. Se ha planteado que la acupuntura produce efectos sobre las neuronas corticales que participan en la modulación descendente de la actividad neuronal del núcleo parafascicular del tálamo, y sugiere que el núcleo caudado asociado con el área sensomotora generan inhibición descendente de la respuesta nociceptiva de las neuronas del núcleo parafascicular [32].

Por otra parte se sabe que la acupuntura activa a los mecanismos opioides del cuerpo, siendo estos uno de los principales mecanismos responsables de la analgesia acupuntural [33]. En la actualidad se conocen alrededor de una docena de péptidos opiodes endógenos en distintos lugares del sistema nervioso, todos producto de degradación de 3 grandes moléculas de proteínas: la pro-opiomelanocortina, la pro-encefalina y la pro-dinorfina; las más importantes por su acción antinociceptiva son la B-endorfina, la met-encefalina, la leu-encefalina y la dinorfina [34].

Según investigaciones, se sabe que en el asta posterior de la médula espinal, en la sustancia gelatinosa, la transmisión de la información nociceptiva es moduladamediante mecanismos de liberación de encefalinas en las sinapsis de las neuronas de la sustancia gelatinosa que pueden modular la transmisión de la sensibilidad nociceptiva y actúan tanto en las sinapsis aferentes primarias como en las terminales postsinápticas [35]. La acupuntura está muy vinculada a estos mecanismos.

Otra forma de explicar el efecto analgésico producido por la acupuntura es analizando la participación de los neurotransmisores involucrados. Existen varias sustancias neurotransmisoras que intervienen en la transmisión del estímulo doloroso como la sustancia P, serotonina, GABA y noradrenalina entre otras, La acupuntura puede influir en la función o respuesta de producida por estas sustancias transmisores de carácter modulador. Hay evidencia que las aferentes primarias que liberan sustancia P median los impulsos nociceptivos sobre todo los referidos a los estímulos de presión y los químicos, pero noa los térmicos. Al producirse una disminución de la sustancia P como ocurre cuando se emplea la acupuntura, se produce una elevación del umbral doloroso, el papel funcional de la misma a nivel supramedular está aún en discusión [36].

Según estudios han mostrado que la sustancia P en el nivel medular está involucrada en la transmisión del impulso doloroso con produciendo una despolarización postsináptica, de igual forma interviene en la modulación del dolor a través de mecanismos de inhibición presinápticas y postsinapticas que involucran aGABA y facilita la analgesia acupuntural bloqueando los mecanismos de regulación postsináptica a modo de retroalimentación negativa que se refuerzan a través de las vías serotoninérgicas de inhibición descendente [37].

La vía serotoninérgica en el rafe dorsal desempeña un importante rol en la analgesia por electro-acupuntura, a elevadas frecuencias de estimulación [38]. La dopamina y noradrenalina antagonizan los efectos de la electro-acupuntura en el cerebro y los potencian a nivel medular. La vía descendente serotoninérgica ejerce una influencia inhibitoria sobre los reflejos nociceptivos espinales y está involucrada en la inhibición del dolor provocado por tracción visceral. Experimentalmente, se ha demostrado que cuando el tono vasoconstrictor neurogénico está ausente, la respuesta a la serotonina es presora; cuando la vasoconstricción neurogénica está aumentada, la respuesta es depresora. Este es el caso de los enfermos con enfermedad de Raynaud. La respuesta hipotensora ocasionada en pacientes hipertensos por la acupuntura parece tener una génesis similar: la activación de la serotonina cerebral conduce a una disminución del tono vascular simpático.

La noradrenalina a nivel central disminuye por la electroacupuntura al mismo tiempo que se produce el efecto analgésico. Las disminuciones y los aumentos selectivos de noradrenalina cerebral aumentan o disminuyen, respectivamente, la analgesia acupuntural, indicando el efecto supresor de la noradrenalina sobre los sistemas inhibidores del dolor.

Los aferentes primarios que contienen sustancia P median los impulsos nociceptivos, especialmente los referidos a estímulos de presión y químicos, no así a los térmicos. Cuando se emplea acupuntura disminuye la sustancia P, ocasionando una elevación del umbral doloroso. El papel funcional de la misma a nivel supramedular está aún en discusión. La sustancia P a nivel medular está involucrada en la transmisión del impulso doloroso, con influencia en la despolarización postsináptica, así como también con la modulación del dolor a través de mecanismos de inhibición presináptico y postsinápticos, que involucran a GABA y facilita la analgesia acupuntural[39].

Electro-acupuntura y analgesia

La Electro-acupuntura es una práctica clínica que surge en China, alrededor de los años 60’, para el tratamiento del dolor crónico y de las enfermedades neurológicas [40]. Dicha práctica consiste en el uso de micro impulsos eléctricos, por medio de agujas que se insertan en el cuerpo, para estimular los nervios o músculos. La forma de onda utilizada es una señal bifásica de características especiales, la cual es variada en los rangos de amplitud y frecuencia.

Gracias al descubrimiento de la electro-acupuntura es posible estimular al cuerpo humano para segregar diversas moléculas en el cuerpo. Una de las moléculas que pueden ser estimuladas son la B-endorfina, encefalinas y dinorfinas. Estas moléculas son liberadas en función de la frecuencia de estimulación y su activación interactúa a nivel de la corteza cerebral y la médula espinal [41].

Diversas investigaciones han planteado que las encefalinas son liberadas a diferentes frecuencias de estimulación, mientras que a frecuencias de 2 Hz son liberadas las B-endorfinas y a 100 Hz las dinorfinas, destacando la importancia del líquido cefalorraquídeo en los efectos analgésicos de la acupuntura por las sustancias liberadas en él, además, la resonancia magnética nuclear ha reflejado relación entre la estimulación de determinados puntos de acupuntura y zonas de la corteza cerebral, lo que abre la posibilidad de nuevos estudios científicos [42].

Por otra parte, varias investigaciones afirman que la aplicación de la acupuntura ha obtenido resultados contradictorios en el tratamiento del dolor crónico, se ha observado que esta técnica activa el mecanismo de los péptidos opiodes y estimula la expresión genética de los neuropéptidos, la resonancia magnética nuclear sugiere que la acupuntura produce efectos cuantificables en importantes estructuras del cerebro. Es decir, la acupuntura produce un profundo efecto analgésico y de sedación, aumentando la actividad de las B-endorfinas de 2 a 2.5 veces en el área periacueductal, efecto que dura varias horas [29]. Además, estudios apuntan que la liberación de los opiodes se produce a diferentes frecuencias de estimulación, a bajas frecuencias endorfinas y a altas dinorfinas, a 2 Hz se induce una expresión de ARNm que intensifica la pre-proencefalina pero a 100 Hz no se produce efecto en la expresión de ARNmde pre-prodinorfina [43].

Por todo lo anteriormente expuesto se puede afirmar que las neuronas endorfinérgicas participan sin lugar a duda, en el procesamiento cerebral del estímulo doloroso, las endorfinas modifican la percepción dolorosa en la médula espinal, el mesencéfalo, el tálamo y la corteza cerebral, por lo que desempeñan una importante función en la analgesia asociada a la acupuntura [44].

Algunas investigaciones han reportado que algunos grupos de personas presentan resistencia a los efectos analgésicos por la acupuntura. Este fenómeno está ligado a una tasa menor de liberación de péptidos opiodes en el sistema nervioso central o a una alta tasa de liberación de colecistoquinina que ejerce efectos antiopiáceos potentes; un péptido antiopiáceo recientemente descubierto, la orfanina, está relacionado con el control por retroalimentación negativa de la estimulación por electroacupuntura [45].

La estimulación acupuntural prolongada, superior a una o dos horas, conduce a una disminución del efecto analgésico, fenómeno conocido como tolerancia a la acupuntura, debido a la liberación incrementada del octapéptido colecistoquinina que anula el efecto de los péptidos opioides endógenos [46, 47].

Efectos de la acupuntura en etapas pos y perioperatorio

La acupuntura perioperatoria proporciona beneficios clínicamente significativos para los pacientes. Ayuda a reducir el consumo de anestésicos y analgésicos, y a reducir las complicaciones, incluidas las náuseas y vómitos postoperatorios, la inestabilidad hemodinámica y las complicaciones relacionadas con la intubación. Además, el efecto protector de los órganos de la acupuntura apoya su aplicación de manera perioperatoria.

La acupuntura en sí no proporciona anestesia adecuada ni un estado de inconsciencia suficiente, y durante los procedimientos, los pacientes generalmente necesitan ser tranquilizados. Sin embargo, después de que se informó por primera vez en 1981 que la electro-acupuntura redujo los requisitos de halotano [48], los investigadores comenzaron a notar el efecto de la acupuntura y las técnicas relacionadas en un consumo reducido de anestésicos o analgésicos. Este efecto podría ser clínicamente importante porque las dosis más altas generalmente están relacionadas con mayores riesgos de morbilidad, mayores duraciones de recuperación y mayor costo.

El efecto de la acupuntura en la reducción del consumo de anestésicos inhalados se ha demostrado en estudios con animales, voluntarios y pacientes. Paralelamente al primer informe de Tsengy colegas [48]en perros, los primeros estudios se centraron principalmente en el efecto reductor del halotano. Con el desarrollo de anestésicos inhalados, el efecto de la acupuntura en la demanda de anestésicos volátiles, como el sevoflurano y el desflurano, ha sido ampliamente investigado [49, 50]. En voluntarios sanos, la acupuntura condujo a una disminución de 8.5 a 11% en el requerimiento de desflurano para prevenga la estimulación nociva [49,51]. Sin embargo, también se informaron resultados controvertidos, como el aumento de la demanda de sevoflurano [52].

Tanto la acupuntura como la electro-acupuntura prolongan el efecto anestésico de la combinación de ketamina-xilazina en ratas, lo que permite una mayor duración de la anestesia con una dosis más baja de anestesia[53]. Otros estudios observaron que la aparición de un anestésico local fue más rápida si la acupuntura se administra de forma segmentaria [54, 55].

Algunos investigadores sostienen que el efecto analgésico de la acupuntura es moderado y puede no ser clínicamente relevante. Sin embargo, la investigación realizada por Suny sus colaboradores [56], reveló una reducción del 21 al 29% en el consumo de opioides después de la acupuntura, lo que generalmente se considera clínicamente significativo. La conclusión de esta revisión ha sido apoyada por estudios recientes [57, 58, 59, 60, 61, 62].

La acupuntura disminuye no solo el consumo de opioides sino también la incidencia de morfina, los efectos secundarios relacionados, como náuseas y vómitos, picazón, trastornos gastrointestinales, prurito, mareos, sedación y retención urinaria [63]. La reducción de los efectos secundarios puede explicarse por la disminución de la dosis de opioides o puede atribuirse a la acupuntura en sí. La acupuntura ofrece una alternativa para los pacientes con una capacidad limitada para usar analgésicos adjuntos, como los antiinflamatorios no esteroideos, debido a las preocupaciones relacionadas con los efectos adversos, como el sangrado y la disfunción renal.

La analgesia postoperatoria de la acupuntura perioperatoria no parece estar limitada por la técnica anestésica. En pacientes quirúrgicos sometidos a anestesia local, también se demostró que la acupuntura alivia el dolor postoperatorio. En pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal, el grupo de electro-acupuntura informó menos dolor y menor consumo de analgésicos [64]. También se ha informado la eficacia de la acupuntura con respecto al consumo de analgésicos postoperatorios y las puntuaciones de dolor después de la cirugía oral [65].

Conclusiones

La acupuntura se ha convertido en una técnica efectiva actualmente, debido a los mecanismos fisiológicos y anatómicos que aun en día siguen siendo desconocidos para la ciencia moderna. Actualmente la acupuntura es una técnica promovida y reconocida por la Organización Mundial de la Salud [66], debido a sus fuertes bases científicas y los millones de casos documentados, además de ser una terapia con bajosriesgo para la salud y no generar efectos secundarios o indeseables.

Gran cantidad de estudios tanto fisiológicos y de imagenologia se han llevado a cabo para proporcionar información sobre el mecanismo por el cual la acupuntura produce efectos de analgesia, evidenciándose que el sistema nervioso es un factor que participa en la acción sedante y reguladora durante esta práctica. En occidente estudios han sugerido que la acupuntura actúa estimulando fibras nerviosas que envían estímulos que activan la médula espinal, cerebro medio y sistema hipotálamo-hipofisiario, produciendo sustancias como opioides endógenos y neurotransmisores generando así anestesia y analgesia.

En los últimos años se han realizado múltiples cirugías bajo analgesia con acupuntura, obteniéndose excelentes resultados durante y posterior al procedimiento; a pesar de esto nadie ha proporcionado evidencia científica convincente. Esta técnica no pretende ni puede sustituir de manera absoluta a la anestesia convencional, sino constituye una opción más para ser contemplada en determinados casos clínicos.

Los estudios del mecanismo fisiológicos del efecto analgésico de la acupuntura poco a poco se han ido dilucidando por medio de fundamentos científicos y teorías occidentales. Existen numerosas razones para emplear la acupuntura en la actividad terapéutica diaria, sobre todo en el alivio del dolor, pero siempre que se realice con la seriedad, profundidad científica y el respeto que esta milenaria técnica se merece.

Aparicio-Razo Manuel
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Facultad de Ciencias de la Electrónica
manuel.aparicio@correo.buap.mx


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